OJK Rilis Aturan Baru Asuransi Kesehatan, Co-Payment Ditetapkan 5%

JAMBISNIS.COM – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Aturan ini akan mulai berlaku pada 22 Maret 2026 dan mengatur sejumlah ketentuan baru, termasuk skema co-payment sebesar 5 persen.

Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK M. Ismail Riyadi mengatakan, aturan tersebut disusun untuk menjaga keseimbangan manfaat bagi pemegang polis sekaligus menjamin keberlanjutan industri asuransi kesehatan.

“POJK ini disusun untuk mengatasi overutilitas penggunaan layanan kesehatan serta memperkuat prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko,” ujar Ismail, Rabu (14/1/2026).

Skema Co-Payment Asuransi Kesehatan

Dalam POJK 36/2025, OJK mengatur pembagian risiko (co-payment) apabila fitur tersebut diterapkan dalam produk asuransi kesehatan. Besaran co-payment ditetapkan 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum:

• Rawat jalan: Rp300.000 per klaim
• Rawat inap: Rp3.000.000 per klaim

Selain co-payment, perusahaan asuransi juga dapat menerapkan deductible tahunan sesuai kesepakatan dengan pemegang polis.

Menurut Ismail, kebijakan ini bertujuan untuk mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan.

“Diharapkan peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” jelasnya.

Premi Lebih Ekonomis dan Perlindungan Konsumen

OJK menilai penerapan pembagian risiko dapat membuat premi asuransi lebih ekonomis, sekaligus melindungi pemegang polis melalui pembatasan yang jelas. Ketentuan ini berlaku untuk produk individu maupun kumpulan.

Perusahaan asuransi juga diwajibkan melakukan telaah utilisasi yang dilaksanakan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan guna memastikan layanan diberikan secara efisien dan sesuai mutu.

Wajib Persetujuan OJK

POJK 36/2025 juga mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan memiliki kapabilitas medis, digital, serta Dewan Penasihat Medis (DPM) yang memadai. Selain itu, perusahaan wajib mendapatkan persetujuan OJK sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Dengan berlakunya POJK ini, SEOJK 7/2025 resmi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

OJK menegaskan, penguatan ekosistem asuransi kesehatan dilakukan untuk menciptakan industri yang stabil, sehat, berdaya saing, serta mengutamakan perlindungan konsumen, melalui koordinasi dengan kementerian terkait, BPJS Kesehatan, asosiasi fasilitas kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya.